PARLEZ-VOUS LE BPIJ ? RETOUR D’EXPÉRIENCE SUR LA DIGITALISATION DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
28 janvier 2022
Alors que la tension retombe progressivement dans les services de gestion des sinistres prévoyance après une pandémie inédite par sa durée et son ampleur, les organismes complémentaires les plus avancés dans leurs stratégies de digitalisation des échanges ont pu en mesurer les bénéfices majeurs dans la maîtrise du risque et la relation client. Les autres cherchent aujourd’hui à rattraper le temps perdu…
UN PEU D’HISTOIRE…
La numérisation des échanges entre les organismes complémentaires de santé et le régime général ainsi que l’automatisation de la gestion des sinistres qui en découle ne sont pas des sujets nouveaux. La première brique a été posée au début des années 2 000 avec la mise en place par la CNAM de NOEMIE [1] (Norme Ouverte d'Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) pour les organismes complémentaires. Mais c’est bien l’arrivée progressive de la DSN (Déclaration Sociale Nominative) depuis 2017 puis la mise en place du service Prest’IJ (Indemnités Journalières) avec la CNAM qui ont bouleversé la gestion des sinistres en prévoyance.
Avec la DSN, les organismes complémentaires ont pu définir le socle nécessaire à l’automatisation de la gestion des sinistres à travers la constitution de bases de données assurés exhaustives, partagées avec le régime général et mises à jour mensuellement. De même, la transmission au fil de l’eau de DSN dites « événementielles » permet la détection de situations telles que l’embauche de salarié, l’arrêt de travail ou la rupture de contrat de travail.
La gestion des sinistres et notamment les processus de liquidation des indemnités journalières complémentaires restaient à optimiser pour les arrêts de travail. C’est dorénavant chose faite avec la transmission directe par les CPAM des bordereaux de paiement d’indemnités journalières de la Sécurité sociale (BPIJ) aux organismes complémentaires via Prest’IJ.
Le service Prest’IJ est aujourd’hui déployé auprès de 24 institutions de prévoyance du CTIP (Centre Technique des Institutions de Prévoyance), 23 mutuelles de la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française) et 29 sociétés d’assurance membres de France Assureurs (FA) avec leurs délégataires de gestion. Plus d’un million de bordereaux sont chaque année transmis aux organismes complémentaires grâce à ce service.
LES PROMESSES DE PREST’IJ
Le succès de Prest’IJ auprès des organismes complémentaires repose sur la simplicité de ses principes de fonctionnement : il s’agit d’inscrire un assuré à ce service pour recevoir au fil de l’eau (i. e. dès liquidation de la prestation) une copie dématérialisée des BPIJ générés par la caisse primaire d’assurance maladie de l’intéressé.
Les gestionnaires d’assurance mettent en avant les nombreux apports de cette solution dans les domaines suivants :
Gains de productivité significatifs [2] avec l’intégration automatique des BPIJ dans le système de gestion : les études montrent que seuls 6 % des arrêts de travail ont une durée supérieure à deux mois... mais qu’ils sont à l’origine de près de 50 % des bordereaux. Autrement dit, la mise en place de Prest’IJ présente un intérêt fort pour le traitement du récurrent pouvant générer jusqu’aux deux tiers des coûts de gestion actuels des arrêts de travail selon le GIE Sintia.
Diminution des délais de paiement : les acteurs les plus performants déclarent être en capacité de liquider les prestations complémentaires en 48 heures maximum à réception des BPIJ dématérialisés.
Lutte contre la fraude par systématisation des contrôles et limitation des indus.
L’inscription des salariés (et des périodes de couvertures associées) est réalisée au fil de l’eau [3] via un opérateur technique appelé OPEDI pour « OPérateur EDI ». Chaque BPIJ dématérialisé généré par la CNAM est facturé 30 centimes d’euro HT à son destinataire.
On peut s’interroger sur l’opportunité de déployer un service qui transmet des données comparables à NOEMIE pour un coût a priori nettement supérieur (NOEMIE est facturé à 0,09 centimes par décompte). En réalité, ces services sont complémentaires et l’estimation du coût du service mérite d’être regardée de plus près…
Pour un organisme complémentaire, l’utilisation de NOEMIE implique nécessairement de couvrir le risque santé et le risque prévoyance, ce qui rend son utilisation caduque dans les situations où seule la prévoyance est couverte. Par ailleurs, une seule stratégie d’inscription est possible avec NOEMIE, ce qui conduit les organismes complémentaires à recevoir (et donc à payer) un nombre significatif de BPIJ inutiles car ne devant pas générer de prestation (date de fin de franchise non atteinte par exemple).
Au final, si les organismes complémentaires n’ayant jamais déployé NOEMIE ont intérêt à se lancer dans la mise en œuvre de Prest’IJ uniquement, les acteurs ayant déjà déployé cette première solution ont tout autant avantage à recourir à Prest’IJ !
DES OUTILS SIMPLES ET PERFORMANTS POUR UN DÉPLOIEMENT RAPIDE
Le déploiement de Prest’IJ représente habituellement un projet de 3 à 6 mois, durée variable selon la maturité de l’organisation dans la conduite de projets EDI, la capacité à contractualiser rapidement avec un OPEDI de la place [4] ou la capacité à mobiliser les compétences internes MOA, MOE et métier au plus tôt.
Nous disposons de méthodes et outils simples au sein d’IN2 consulting pour vous permettre d’accélérer le déploiement de vos projets Prest’IJ et restons à votre disposition pour échanger sur le sujet.
[1] NOEMIE permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base vers :
Les partenaires de santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires, certains employeurs,
Les organismes complémentaires de protection sociale.
[2] Principalement dans la gestion du récurrent, l’ouverture du dossier de sinistre nécessitant parfois le maintien de processus manuels et des échanges avec l’assuré.
[3] Plusieurs stratégies d’inscription sont possibles selon la période de franchise prévue au contrat : stratégie en base complète (intégralité des assurés), plutôt dédiée aux franchises courtes, ou stratégie en « flux utile » (uniquement les salariés pour lesquels un sinistre est détecté), plutôt dédiée aux franchises longues.
[4] Les fédérations d’organismes complémentaires, notamment la FNMF et FA, ont déployé un OPEDI unique relié à la CNAM et mis à la disposition de l’ensemble de leurs membres et de leurs délégataires de gestion.
ET ENSUITE ?
Voici trois exemples de missions menées sur ces sujets qui illustrent nos compétences :
Pour un délégataire de gestion : mission de conseil et de maîtrise d’ouvrage pour l’automatisation de l’intégration des bordereaux d’indemnités journalières dématérialisés
Pour une société d’assurance : mission de conseil et d’analyse sur les synergies à concrétiser entre la DSN et Prest’IJ
Pour un délégataire de gestion : mise en œuvre d'un extranet prévoyance RH / gestion incluant le traitement des bordereaux d’indemnités journalières dématérialisés
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